O TJ do Amapá. A Geap Saúde. A Beneficiária. A Recusa na Internação. A Turma Recursal e o Recurso Negado

 

A Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP) julgou o processo nº 6021758-61.2026.8.03.0001, de relatoria do juiz Décio Rufino, titular do Gabinete 01. O colegiado negou provimento ao recurso da Geap Autogestão em Saúde, que havia recusado a internação hospitalar de uma paciente em estado clínico grave. A autora relata ser beneficiária do plano de saúde administrado pela Geap e alega ter apresentado quadro clínico grave. Além disso, possui cardiopatia e diabetes e, diante do risco à sua saúde, recebeu indicação médica para internação hospitalar imediata. Ao solicitar a cobertura do atendimento, a paciente teve a internação negada pelo plano de saúde, sob o argumento de que ainda estava em período de carência contratual. A operadora também alegou que, durante esse período, o atendimento de urgência estaria limitado a 12 horas em regime ambulatorial. Diante da negativa, a paciente recorreu à Justiça para garantir a internação e o tratamento necessário, além de pedir indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura. A tutela de urgência foi concedida durante o processo.

Sentença — O juiz Guilherme Conversani, na época dos fatos à frente do 5º Juizado Especial Cível da Zona Norte de Macapá, entendeu que a negativa da Geap foi indevida e abusiva, pois a autora apresentava quadro clínico grave, caracterizado como urgência/emergência, e havia indicação médica expressa de internação imediata. Embora tenha reconhecido que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o magistrado destacou que a operadora continua sujeita à Lei nº 9.656/1998, ao Código Civil e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Segundo a sentença, a legislação estabelece carência máxima de 24 horas para situações de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a negativa de cobertura nessas circunstâncias com fundamento em cláusula de carência. Para o juiz, a gravidade do quadro da autora foi comprovada por documentos médicos, de modo que a cláusula contratual não poderia ser utilizada para impedir o atendimento necessário.

O magistrado também considerou que a recusa de cobertura em situação de risco concreto à saúde e à vida ultrapassou o mero inadimplemento contratual e configurou dano moral indenizável. Ao final, o juiz confirmou a tutela de urgência concedida anteriormente e reconheceu que a cláusula de carência e a limitação temporal invocadas pela Geap não poderiam ser aplicadas ao caso, diante da situação de urgência e emergência comprovada nos autos. A operadora também foi condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 à autora, a título de danos morais.

O relator do caso, juiz Décio Rufino, destacou que, embora a operadora do plano de saúde seja entidade de autogestão — circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) —, a controvérsia deve ser analisada à luz da legislação específica dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Segundo o magistrado, a Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura nos casos de emergência e estabelece que, nessas situações, o prazo máximo de carência é de 24 horas. Assim, a operadora não poderia utilizar cláusula contratual que estabelecesse período superior ao limite legal para impedir o atendimento necessário. No caso concreto, o relator ressaltou que a documentação médica comprovou o quadro clínico grave da beneficiária e a necessidade de internação hospitalar, não se tratando de procedimento eletivo ou tratamento prolongado, mas de atendimento decorrente de situação de urgência. O juiz também rejeitou a alegação da Geap de que o atendimento poderia ser limitado a 12 horas em regime ambulatorial. Para o magistrado, diante da indicação expressa do médico assistente pela internação hospitalar, não caberia à operadora substituir a avaliação do profissional responsável pelo tratamento ou restringir a assistência necessária à paciente. Dessa forma, concluiu que, comprovada a situação de urgência e emergência, o plano de saúde não poderia invocar cláusula de carência superior ao limite legal para impedir a internação indicada pelo médico.

Ao final, o juiz manteve a sentença por seus próprios fundamentos. O voto foi acompanhado, por unanimidade, pelos demais juízes da Turma Recursal. A sessão foi conduzida pelo juiz Reginaldo Andrade (Gabinete 04) e, além do relator, contou com a participação do juiz José Luciano de Assis (Gabinete 03).